Rio de Janeiro,

 

 

Seja bem vindo(a).

Para que sua cotação seja realizada de forma satisfatória, é necessário o preenchimento de todo o questionário.

Lembramos que quanto mais informações melhor será o preço do seu seguro além de evitar perda de direitos em caso de sinistro.

 

Importante:

a) Mesmo que o dono do veículo seja você, deverá ser informado os dados do condutor principal.

b) Também será necessário informar se deseja cobertura para condutores na faixa etária de 18 a 25 anos.

c) Se houver omissão destas informações, você perderá o direito ao Seguro em caso de sinistro.

 

Antes de iniciar, tenha em mãos os seguintes documentos: CNH, RG, CPF, DUT, e CEP.

Se houver mais condutores, será necessário informar data de nascimento, CPF e Estado Civil de cada.

 

INFORMAÇÃO DOS DADOS PARA ELABORAÇÃO DA COTAÇÃO :

 

Nome/Razão Social:

CPF

CNPJ:

 

No caso de Pessoa Jurídica, informe o nome de contato:

Informar cargo:

 

No caso de Pessoa Física, informe sua data de nascimento:

Qual o banco que possui conta (Pessoa Física ou Pessoa Jurídica) :

CEP de domicílio ou CEP da empresa:

CEP de pernoite do veículo:

 
DADOS DE CONTATO :

 

E-mail principal:

(*) Campo obrigatório

E-mail pessoal:

Telefone residencial com DDD :

Telefone comercial com DDD e Ramal:

Celular com DDD e Operadora:

Nextel ID :

 

 

DADOS DO PROPRIETÁRIO DA MOTO CASO A MESMO NÃO ESTEJA EM SEU NOME :

 

Qual é a sua relação com o proprietário da Moto?

Outra, especifique:

 

 

DADOS DA MOTO :

 

Fabricante:

Modelo com detalhes:

(exemplo: CG 125 Fan)

Ano de Fabricação :

Ano Modelo :

Moto zero KM ?

SimNão

Tipo de combustível :

 

Placa : (No caso de Moto zero KM não precisa informar)

AAA-9999

Chassi :

O chassi foi remarcado?

SimNão

RENAVAM : (No caso de Moto zero KM não precisa informar)

Cor da Moto :

Existem alterações/adaptações na Moto?

Sim Não

Caso positivo, informe quais:

Moto tem motor trocado?

Sim Não

 

Qual o exercício do ultimo IPVA pago?

 

Valor da Moto : (clique aqui, para consultar a tabela FIPE)

Qual percentual desejado em relação ao valor da tabela FIPE?

Situação financeira da Moto :

Possui alarme/anti-furto?

SimNão possui

 

 

DADOS DE COBERTURAS

 

Danos materiais para cobertura de terceiros :

Outro Valor:


Danos pessoais causados para pessoas fora da Moto :

Outro Valor:

Danos morais causados para pessoas fora da Moto :

Outro Valor:


Tipo de Franquia :

 

-----------------

Assistência 24 Horas:

Básico (Apenas reboque) Completo

 

Desejando cobertura para acessórios, relacione abaixo com os respectivos valores :

 

 

DADOS DE RENOVAÇÃO DA APÓLICE : ( SOMENTE SE TRATAR DE RENOVAÇÃO )

 

Houve colisão ou Roubo?

Sim Não

Se sim, qual o tipo de indenização :

Classe de bônus atual que consta em sua apólice:

Seguradora atual :

Número da apólice :

CI - Número do código de identificação :

Término de vigência :

Observações :

 

 

DESEJA COBERTURA PARA CONDUTORES ENTRE 18 A 25 ANOS ?

 

Sim Não

 

 

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR :

 

Sexo?

Masculino Feminino

Qual é a sua relação com o Principal Condutor?

Nome: (se for o próprio Não preencher)

CPF : (se for o próprio Não preencher)

Somente números

Data de Nascimento: (se for o próprio Não preencher)
00/00/0000

Número do registro da CNH:

Tempo de habilitação para condução de Moto:

Escolaridade:

Profissão:

Estado Civil:

Reside com filhos ou enteados entre 18 e 25 anos?
Sim Não

Mora em:

Casa

Casa em condomínio fechado

Apartamento

Apartamento condomínio fechado

 

Outros/especificar:

 

 

 

 

HÁBITOS DO PRINCIPAL CONDUTOR :

 

Utilização da Moto:

*Marcar quantas forem necessárias*

Somente Lazer

Ida e volta ao trabalho

Exercício trabalho/comercial

Visita clientes/Fornecedores

Colégio/Faculdade

Transporte escolar

Táxi

Transporte remunerado de pessoas

 

É associado a Moto-Clube?

Qual?

Qual a utilização da Moto?

Quilometragem média/mensal:

Quilometragem que a Moto deverá percorrer em 01 ano:

Distância de ida de casa ao trabalho:

*Considerar somente ida*

Quantidade de veículos na residência além deste:

Tem seguro?

Sim Não

Caso Positivo, em qual seguradora?

Foi vítima de roubo ou furto de Moto próprio ou de terceiro nos últimos 02 anos?

Sim Não

Teve a Moto recuperado?

Sim Não

Caso positivo, é esta Moto que você está fazendo o seguro?

Sim Não

 

GARAGEM/ESTACIONAMENTO FECHADO :

 

Na residência :

Sim Não

Caso positivo, informe:

Com portão automático

Com portão manual

Com Porteiro

 

No trabalho :

Sim Não

Não trabalha ou a Moto não é usado como meio de transporte.

 

No colégio/faculdade ou pós graduação:

Sim Não

Não estuda ou a Moto não é usado como meio de transporte.

 

 

EXCLUSIVO PARA CONDUTOR PRINCIPAL ENTRE 18 E 25 ANOS :

 

Horário que estuda:

Manhã Tarde Noite

Pratica esportes semanalmente?

SimNão

Sai com a Moto para diversão noturna mais de 3 vezes por semana?
SimNão

Participou de curso de direção preventiva/defensiva nos últimos 24 meses?

 

 

 

OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

 

CASO NÃO HAJA OUTROS CONDUTORES,

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.

 

 

SEGUNDO CONDUTOR :

 

Sexo?

Masculino Feminino

Nome :

CPF :

Somente números
Data de nascimento :
00/00/0000
Estado civil :

 

 

TERCEIRO CONDUTOR :

 

Sexo?

Masculino Feminino

Nome :

CPF :

Somente números
Data de nascimento :
00/00/0000
Estado civil :

 

 

OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

 

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.

 

 

 

 

 

 

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