Rio de Janeiro,

 

 
INFORMAÇÃO DOS DADOS PARA ELABORAÇÃO DA COTAÇÃO :

 

Nome :

CNPJ :

Somente números

Banco em que o Segurado é correntista :

CEP da empresa :

00.000-000

 
DADOS DE CONTATO :

 

E-mail :

(*) Campo obrigatório

Telefone residencial com DDD :

 

Telefone comercial com DDD :

 

Celular com DDD :

 

Nextel ID :

Falar com :

Cargo :

 

 

DADOS DA FROTA :

 

Quantos itens (veículos) você pretende assegurar?(*)

Quem é o proprietário dos veículos?

Quem utiliza os veículos?

Tipo de veículos?

 

 

DADOS DAS COBERTURAS :

 

Qual tipo de cobertura desejada?

Danos materiais:

Danos corporais:

DESEJA COBERTURA DE ACIDENTES DE PASSAGEIROS?

Deseja carro reserva?

Deseja cobertura dos vidros?

Deseja cobertura para blindagem?

 

 

DADOS DE RENOVAÇÃO DA APÓLICE : ( SOMENTE SE TRATAR DE RENOVAÇÃO )

 

Houve sinistro/evento?

Sim

Não

Se sim, qual o tipo de indenização :

Classe de bônus atual que consta em sua apólice:

Seguradora atual :

 

Número da apólice :

Número do código de identificação CI :

Vencimento :

Observações (se houve sinistro, informar com qual ou quais itens):

 

OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

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