Rio de Janeiro,

 

 

Prezado Cliente, para que possamos lhe dar o devido atendimento e agilizar seu processo, solicitamos o preenchimento correto de todas as informações solicitadas abaixo.

Pedimos a gentileza de nos enviar, os documentos abaixo se possível por email posteriormente.

 

Documentos : Boletim de Ocorrência; Cópia do DUT/CRLV; Cópia da CNH do condutor;

 

DADOS DO SEGURADO :
   

Nome completo :

Telefone :

CPF :

 

DADOS DO SINISTRO :
   

Endereço da Ocorrência :

Data da ocorrência :

Horário da ocorrência :

Boletim de Ocorrência :

Qual Polícia ?

Causa :

Responsável pelo acidente:

Sim

Não

 

Descreva o Acidente / Evento:

 

Descreva o(s) dano(s) ocorrido ao veículo :

 

DADOS DO CONDUTOR :
   

Nome Completo :

Data de Nascimento :

CPF :

Telefone :

Profissão :

Número do registro da CNH :

Categoria e validade :

 

Endereço :

Cidade :

Estado :

Bairro :

CEP :

Vínculo com o Segurado :

Houve Vítimas ?

DADOS DOS VEÍCULOS ENVOLVIDOS :

 

 

Quantos Veículos envolvidos :

   

VEÍCULO SEGURADO

 

Modelo :

Placa :

 

 

VEÍCULO TERCEIRO (1)

 

Modelo :

Placa :

VEÍCULO TERCEIRO (2)

 

Modelo :

Placa :

VEÍCULO TERCEIRO (3)

 

Modelo :

Placa :

   

 

OBSERVAÇÕES :
 

 

DECLARAÇÃO :

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO EXATAS EM TODOS OS SEUS DETALHES.

 

Informe seu e-mail:

 

 

 

 

 

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